Questionnaire sur la qualité de vie des personnes ayant des problèmes de fertilité (2008)

Pour chaque question, veuillez cocher la case correspondant à la réponse qui reflète le mieux vos pensées et vos sentiments.

Vos réponses doivent indiquer vos pensées et sentiments actuels. Certaines questions peuvent concerner votre vie privée, mais elles sont importantes pour tenir compte de tous les aspects de votre vie.

Répondez aux questions portant un astérisque (*) uniquement si vous êtes en couple.

Prénom

  Date de naissance

 

Nom

 

MRN
((numéro de la carte bleue du RVH )

 

Pour chaque question, sélectionnez la réponse la plus proche de vos pensées et sentiments actuels

 

Très
mauvaix

Mauvaix

Ni bon ni mauvaix

Bon

Très bon
A Quel est votre état de santé, d’après vous?  

 

Très
insatisfait(e)

Insatisfait(e)

Ni satisfait(e) ni insatisfait(e)

Satisfait(e)

Très satisfait(e)
B Etes-vous satisfait(e) de votre qualité de vie?  

 

Complètement

Beaucoup

Modérément

Peu

Pas du tout
Q1 Vos pensées sur l’infertilité vous posent-elles des problèmes d’attention et de concentration?

 

Q2 Pensez-vous que vous ne pouvez pas poursuivre d’autres objectifs de vie du fait de vos problèmes de fertilité?

 

Q3 Vous sentez-vous épuisé(e) à cause de vos problèmes de fértilité?

 

 

 

 
Q4 Vous sentez-vous capable de faire face à vos problèmes de fértilité?

 

 

Très
insatisfait(e)

Insatisfait(e)

Ni satisfait(e) ni insatisfait(e)

Satisfait(e)

Très satisfait(e)
Q5 Etes-vous satisfait(e) du soutien que vous recevez de vos amis au sujet de vos problèmes de fertilité?  
*Q6 Etes-vous satisfait(e) de vos relations sexuelles même si vous avez des problèmes de fertilité?

  

 

Toujours

Très souvent

Assez souvent

Rarement

Jamais
Q7 Vos problèmes de fertilité vous font-ils ressentir de la jalousie ou du ressentiment?

 

Q8 Ressentez-vous de la douleur ou un sentiment de perte en raison du fait que vous ne pouvez pas avoir d’enfant (ou d’autres enfants)?  
Q9 Oscillez-vous entre l’espoir et le désespoir à cause de vos problèmes de fertilité?  
Q10 Etes-vous isolé(e) socialement à cause de vos problèmes de fertilité?  
*Q11 Vous témoignez-vous de l’affection au sein de votre couple même si vous avez des problèmes de fertilité  
Q12 Vos problèmes de fertilité ont-ils des conséquences sur votre travail ou vos obligations quotidiennes?  
Q13 Vous sentez-vous gêné(e) d’assister à des réunions de famille ou d’amis, comme des vacances ou des fêtes, à cause de vos problèmes de fertilité?  
Q14 Pensez-vous que votre famille comprend ce que vous vivez?  

 

Extrêmement

Beaucoup

Modérément

Peu

Pas du tout
*Q15 Vos problèmes de fertilité vous-ont ils rapproché(e) de votre compagnon/compagne?  
Q16 Vous sentez-vous triste et déprimé(e) à cause de vos problèmes de fértilité?  
Q17 Vos problèmes de fertilité vous placent-ils dans une position d’infériorité par rapport aux personnes qui ont des enfants?  
Q18 Ressentez-vous de la fatigue à cause de vos problèmes de fertilité?  
*Q19 Vos problèmes de fertilité ont-ils eu un effet négatif sur votre relation de couple?  
*Q20 Trouvez-vous diffi cile d’exprimer à votre compagnon/compagne vos sentiments liés à vos problèmes de fertilité?  
*Q21 Etes-vous satisfait(e) de votre relation de couple même si vous avez des problèmes de fertilité?  
Q22 Ressentez-vous une pression sociale pour avoir des enfants (ou avoir plus d'enfants)?  
Q23 Vos problèmes de fertilité vous mettent-ils en colère?  
Q24 Ressentez-vous de la douleur physique à cause de vos problèmes de fertilité?  

asd

 

                    

Module facultatif sur le traitement

Avez-vous commencé un traitement de l’infertilité (cela inclut toute consultation médicale ou intervention)? Si oui, veuillez répondre aux questions suivantes.

Pour chaque question, cochez la case (􀀹) correspondant à la réponse qui reflète le mieux vos pensées et vos sentiments. Vos réponses doivent indiquer vos pensées et sentiments actuels. Certaines questions peuvent concerner votre vie privée, mais elles sont importantes pour tenir compte de tous les aspects de votre vie.

Pour chaque question, sélectionnez la réponse la plus proche de vos pensées et sentiments actuels
 

Toujours

Très souvent

Assez souvent

Rarement

Jamais

T1

 Le traitement de l’infertilité a-t-il des effets négatifs sur votre humeur?

 

 T2

 Vous est-il possible de recourir aux examens et traitements médicaux que vous souhaitez?  

 

 

Extrêmement

Beaucoup

Modérément

Peu

Pas du tout
 T3 La procédure et/ou la prise de médicaments pour le traitement de vos problèmes de fertilité est-elle compliquée?  
 T4 Etes-vous gêné(e) par l’effet du traitement sur vos activités professionnelles ou quotidiennes?  
 T5 Pensez-vous que le personnel médical comprend ce que vous vivez?  
 T6 Etes-vous gêné(e) par les répercussions physiques des traitements de l’infertilité?  
 

Très insatisfait(e)

Insatisfait(e)

Ni satisfait(e) ni insatisfait(e)

Satisfait(e)

Très satisfait(e)
 T7 Etes-vous satisfait(e) de la qualité de l’aide psychologique proposée?  
 T8 Que pensez-vous de la chirurgie et/ou des traitements médicaux que vous avez reçus?

 

 T9 Que pensez-vous de la qualité des informations que vous avez reçues au sujet des médicaments, de la chirurgie et/ou des traitements médicaux?  
 T10 Etes-vous satisfait(e) de vos échanges avec le personnel traitant?